Virtuel lærerledet Mindfulness undervisning
by Gitte Bowman Bak
10/09/2020
Sådan kan vi opretholde vores mindfulness undervisning som virtuel, lærer-ledet træning, mens vi for tiden ikke har mulighed for mødes face-to-face.

I denne uge mødtes 13 medlemmer af EAMBA, som er den europæiske mindfulness sammenslutning på Zoom for at diskutere ”Online Best Practice for Mindfulness Based Training”.

Det kom der en masse interessante diskussioner ud af, og mange af de erfaringer, som allerede er indhentet på området blev delt, primært ifm. MBSR, og jeg skal her forsøge at give nogle af de gode anbefalinger videre.

Vi startede med at tale om både vores egen og deltagernes nervøsitet og skepsis ved at bruge et teknologisk værktøj til at formidle Mindfulness undervisning, hvor fokus jo netop er på fuld tilstedeværelse. Er dette muligt, når vi anvender teknologi? Det korte svar er JA!
Én citerede Jon Kabat-Zinns ord ”all we need is a room” – så vi må indrette det rum bedst muligt under de givne omstændigheder – og i denne situation altså et virtuelt rum.

Som lærere skal vi være med til at skabe tryghed og følelse af at blive set, hørt og rummet, selvom det foregår virtuelt, med mulighed for at indrette undervisningen fra øjeblik til øjeblik ift. det, der opstår, og som vi fornemmer kan være mest hjælpsomt lige der.

Forud for at tilbyde undervisningen via en realtids-teknologi som fx Zoom *), kan det være godt at kalde kurset det, det er, fx ”virtuelt, instruktør-ledet”, så vi adskiller det fra mange af de ”online” tilbud, som er på markedet i form af apps, indspillede meditationer mm (som kan være udmærkede, men er noget andet) eller associationen til ”distraktioner” og ”arbejde”, ved at anvende sprogbrugen ”online”, ”digital”, ”konference” mm.

Det kan være en hjælp for vores deltagere, at vi ikke selv bliver alt for optaget af teknologien, men blot sender klare, venlige instruktioner om, hvorledes man får adgang til og forbindelse til mødet. Sæt fx en halv time af før mødet til at folk kan logge på og få løst evt. vanskeligheder med deres forbindelse, billede og lyd. Inkluder også en besked om hvordan de med fordel skal finde et stille og roligt sted (typisk i deres hjem) med forskellige ting såsom måtte, pude, tæppe, vand etc. til rådighed.

Ved starten af det første møde kan det være godt at være meget instruktiv omkring de forskellige funktioner, som er mulige. Er det fx Zoom, som anvendes, kan det være en hjælp at anbefale deltagerne at have deres mikrofon slukket, når de ikke selv taler. Deltagerne kan sætte skærmen i ”speaker view” så de tydeligt kan se den, som taler (ofte vil det jo være læreren), i stedet for ”gallery view” hvor de måske får en mere distanceret følelse pga. små frimærkestørrelse billeder af alle, inkl. læreren.

Som lærer kan du selv switche imellem ”gallery view”, hvor du får det generelle overblik over hele gruppen, og ”speaker view”, når en af deltagerne taler. Husk selv at kigge op (på kameraet), så du giver deltagerne mulighed for at fornemme, at du er tilstede, og ser dem. Husk de generelle GDPR regler ifm. optagelser (du kan i Zoom fjerne optage muligheden, Record, for dine deltagere).

computer desk with plants

Min egen personlige erfaring fra onsdag, hvor jeg underviste mit MBSR hold, er, at det kan være godt at anerkende, at vi er ”på besøg” i folks private hjem, og at vi viser hinanden tillid ved at sætte billede på, hvilket kræver noget andet af os, og at det er ok at slukke skærmen (video), hvis man får brug for det – én af mine deltagere startede med kun audio som et valg, men satte senere billede på.

I den efterfølgende diskussion blev det tydeligt, at erfaringerne var forskellige mht hvordan man som lærer vælger at instruere – sidder man selv op, når man guider en liggende bodyskanning, eller ligger man ned med kameraet ud for fx hovedet? Måske afspejler disse forskelle også forskelle i generel stil mm. Jeg hæftede mig ved, at de lærere, som havde flere års erfaring med at undervise via Zoom, underviste næsten, som de ville gøre i det fysiske rum: lagde sig ned selv, bad folk rette kameraet på dem selv under fx yoga, så det var muligt for læreren at se dem, stadig lavede små gruppesnakke, hvor man på Zoom kan anvende de såkaldte ”breakout rooms” til at sætte folk i deres separate gruppe, hvor de bare ser og hører gruppemedlemmerne (via Zoom er det nemt at anvende dette til at lave en tilfældig fordeling af folk i grupper af forskellig størrelse – du kan med fordel anvende Zoom’s tutorials inden du holder mødet til at gøre dig bekendt med dette).

Tydeligvis var der flest erfaringer med Zoom, men der blev også nævnt andre programmer: Wikemedia, Whereby, Webex.

En meget opløftende ting, som blev nævnt på mødet, var at adskillige undersøgelser viser, at for færdighedstræning i MBI (mindfulness baserede interventioner) er ”hybrid” træning (som er en kombination af face-to-face møder og online, live møder) mere effektiv end rene face-to-face møder. De specifikke studier blev ikke angivet. Generelt er effektivitet undersøgt omkring online interventioner, fx belyst i denne meta-undersøgelse, som måske ikke overraskende viser, at guided online træning er mere effektiv end unguided online træning, og at selv unguided online har en lille, men signifikant effekt – læs evt. mere her

Vi håber, at du allerede er i gang med at undervise mindfulness virtuelt, eller måske er blevet inspireret til at kaste dig ud i det. Der er helt sikkert brug for det i denne tid!

Mange venlige hilsner,
Gitte Bowman Bak

AR = androgenreceptor; GR = glukokortikoidreceptoren; HPA = hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen; IL = interleukin; MBKT = mindfulnessbaseret kognitiv terapi; MBSR = mindfulnessbaseret stressreduktion; NFκB = nukleær faktor-kappa B; SAM = symphaticus-binyremarv-aksen; TNF = tumornekrosefaktor.

MEKANISMER, DER ER RELATERET TIL MITOKONDRIEL FUNKTION, OXIDATIVT STRESS OG TELOMERLÆNGDE

I et relativt nyt forskningsområde, der endnu ikke er fuldt undersøgt, har man ved anvendelse af biomarkø-rer påvist, at stress kan indvirke på det cellulære miljø, hvad angår mitokondriel funktion, oxidativt stress og afkortning af telomerenderne på kromosomerne. Mi-tokondrierne er essentielle for vedligeholdelse og re-gulering af det cellulære mikromiljø, og mitokondriel dysfunktion (MD) er associeret med sygdom, f.eks. neurodegenerative [21] og psykiatriske lidelser [22]. En af mekanismerne ved MD er stressinduceret dysre-gulering af glukokortikoider, særligt kortisol. I et stu-die med raske kvinder var kronisk øget stressniveau associeret med cellulær ældning i form af øget oxida-tivt stress, forkortede telomerer og nedsat telomerase-aktivitet [23]. Forkortning af telomererne er forbun-det med patofysiologiske processer, der øger risikoen for kardiovaskulære sygdomme, diabetes, kræft og parkinsonisme [23, 24]. Hos raske udøvere af afslap-ningsøvelser, der indeholdt mindfulnessmeditation og mindfulnessbevægelse, var en gruppe gener, som ind-går i mitokondriel oxidativ fosforylering og metabo-lisme opregulerede [8]. I et andet studie med pårø-rende til demente [23] var der en øget telomeraseak- tivitet på 43% efter 12 minutters yoga og meditation dagligt i otte uger. I den aktive kontrolgruppe, som lyttede til afslappende musik, blev der kun observeret en forbedring på 3,7%. Senest har Blackburn, der er nobelprismodtager for den molekylære beskrivelse af telomerernes natur, & Epel [23] beskrevet, hvorledes MBT kan bremse telomerafkortningen. Forfatternes konklusion er underbygget ved inddragelse af samt-lige randomiserede kliniske forsøg på området og en metaanalyse fra 2014 baseret på fire randomiserede undersøgelser med en samlet effektstørrelse på d = 0,46.

Interventioner, der bidrager til øget mitokondriel funktion og bremser telomerafkortningen, kan derved tænkes at have en forebyggende og sundhedsfrem-mende effekt.

OPSUMMERING

MBT kan reducere og lindre symptomer på stress, angst og smerte samt forebygge depression. Forskningen ty-der på, at nogle af virkningsmekanismerne er selvmed-følelse, opmærksomhed samt regulering af dysfunktio-nelle følelses- og tankemønstre. MBT kan influere på neurologiske, inflammatoriske, metaboliske og endo-krine systemer i en sundhedsfremmende retning. Om-fanget af evt. publikationsbias er ukendt, og der kan peges på nogle videnskabelige udfordringer ved under-søgelserne. F.eks. modificeres MBT til forskellige klini-ske målgrupper, hvilket er en styrke for den enkelte in-tervention, men kan svække sammenligneligheden. Yderligere er det vanskeligt at blinde MBT for delta-gerne, og aktive kontrolgrupper (»behandlinger«), der har ligheder, men samtidig adskiller sig fra MBT, er øn-skelige. Selvrapporterede spørgeskemaer anvendes i alle studier og kan introducere bias. Cellulære og neu-rale kliniske mål i kombination med spørgeskemaer kan være med til at sikre en bedre forståelse af de fundne resulter. I fremtidige studier bør man derfor fo-kusere på, hvordan MBT’s psykologiske, neurale og cel-lulære virkningsmekanismer interagerer og påvirker den kliniske effekt hos forskellige patientgrupper.

MINDFULNESSBASERET TERAPIS KLINISKE ANVENDELSESMULIGHEDER

Stress, angst, depression og smerte

MBT er effektiv til behandling af stress, angst og smerte samt til forebyggelse af depression [5, 6, 25]. I visse lande indgår MBT i de nationale retningslinjer til fore-byggelse af depression, f.eks. hos The National Institute for Health Care Excellence i Storbritannien. Nedenfor oplister vi forskning i nyere anvendelsesmuligheder af MBT, men hvor volumen af forskningen er mindre end den her nævnte.

Rehabilitering ved kræftsenfølger

Baseret på en række metaanalyser har MBT vist sig at være en effektiv intervention mod kræftrelaterede søvnproblemer, træthed og produktion af inflammato-riske cytokiner [26].

Rehabilitering ved kronisk obstruktiv lungesygdom

I en metaanalyse af psykologiske interventioner i reha-bilitering af kronisk obstruktiv lungesygdom fandt man klinisk signifikant effekt af MBT på angst og åndenød [27], og MBT førte til reduktion i angst og depression og forhindrede en forøgelse af niveauet af tumornekrosefaktor-α, som steg signifikant i kontrol-gruppen [28].

Hjerterehabilitering

Stress øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme, og hjer-tesygdom kan udløse stress, angst og depression, hvil-ket yderligere forringer prognosen [29] og understre-ger det psykosociale behandlingsbehov, som er anbefalet i national klinisk retningslinje for hjertereha-bilitering. MBT hos hjertepatienter kan øge livskvalitet, reducere depression og angst samt sænke det systoliske og diastoliske blodtryk [30].

SUMMARY

Rasmus Jentoft Boutrup, Malene Munk Jørgensen,
Niels Gregersen, Lars Frost, Heidi Aagaard, Dorthe Djernis, Anne Maj van der Velden & Jesper Dahlgaard:
Psychological, neurological and cell-mediated mechanisms by mindfulness-based therapy
Ugeskr Læger 2019;181:V11180784

In this review, we present clinical studies on mindfulness-based therapy (MBT) with a focus on mediating mechanisms for its health promoting effects. These constitute awareness, self-compassion, regulation of dysfunctional patterns of thoughts and emotions, neural network and cellular processes. Among cellular processes are inflammation, oxidative stress, mitochondrial dysfunction and telomere shortening, which all contribute to the molecular pathophysiology of several of today’s lifestyle diseases. Finally, we address applications, where strong evidence exists for the clinical impact of MBT.

KORRESPONDANCE: Jesper Dahlgaard. E-mail: jesd@via.dk
ANTAGET: 29. maj 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 22. juli 2019 INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgæn-gelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATURLISTE: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk

1. Danskernes Sundhed. Sundhedsstyrelsen, 2018.
2. Khan S, Khan RA. Chronic stress leads to anxiety and depression. Ann Psychiatry Ment Health 2017;5:14-7.
3. Prior A, Fenger-Grøn M, Larsen KK et al. The association between per-ceived stress and mortality among people with multimorbidity: a pro-spective population-based cohort study. Am J Epidemiol
2016;184:199-210.
4. Kabat-Zinn J. Mindfulness-based interventions in context: past, pre-sent, and future. Clin Psychol Sci Pract 2003;10:144-56.
5. Gotink RA, Chu P, Busschbach JJV et al. Standardised mindfulness-based interventions in healthcare: an overview of systematic reviews and meta-analyses of RCTs. PLoS One 2015;10:e0124344.
6. Goldberg SB, Tucker RP, Greene PA et al. Mindfulness-based interven-tions for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analy-sis. Clin Psychol Rev 2018;59:52-60.
7. van der Velden AM, Kuyken W, Dahlgaard J et al. A systematic review of mechanisms of change in mindfulness-based cognitive therapy in the treatment of recurrent major depressive disorder. Clin Psychol Rev 2015;37:26-39.
8. Dahlgaard J, Jørgensen MM, van der Velden AM et al. Mindfulness, health, and longevity. I: Suresh I, Rattan S, Kyriazis M, red. The science of hormesis in health and longevity. Academic Press, 2018.
9. Lazarus R, Folkman S. Stress, appraisal and coping. Springer, 1984.
10. Juster RP, McEwen BS, Lupien SJ. Allostatic load biomarkers of chronic stress and impact on health and cognition. Neurosci Biobehav Rev 2010;35:2-16.
11. Gu J, Strauss C, Bond R et al. How do mindfulness-based cognitive therapy and mindfulness-based stress reduction improve mental health and wellbeing? Clin Psychol Rev 2015;37:1-12.
12. Frodl T, O’Keane V. How does the brain deal with cumulative stress? Neurobiol Dis 2013;52:24-37.
13. Tang Y-Y, Hölzel BK, Posner MI. The neuroscience of mindfulness medi-tation. Nat Rev Neurosci 2015;16:213-25.
14. Young KS, van der Velden AM, Craske MG et al. The impact of mindful-ness-based interventions on brain activity: a systematic review of functional magnetic resonance imaging studies. Neurosci Biobehav Rev 2018;84:424-33.
15. Bierhaus A, Wolf J, Andrassy M et al. A mechanism converting psycho-social stress into mononuclear cell activation. Proc Natl Acad Sci 2003;100:1920-5.
16. McEwen BS, Stellar E. Stress and the individual – mechanisms leading to disease. Arch Intern Med 1993;153:2093-101.
17. Pascoe MC, Thompson DR, Ski CF. Yoga, mindfulness-based stress re-duction and stress-related physiological measures: a meta-analysis. Psychoneuroendocrinology 2017;86:152-68.
18. Black DS, Cole SW, Irwin MR et al. Yogic meditation reverses NF-κB and IRF-related transcriptome dynamics in leukocytes of family dementia caregivers in a randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinol-ogy 2013;38:348-55.
19. Creswell JD, Taren AA, Lindsay EK et al. Alterations in resting-state functional connectivity link mindfulness meditation with reduced in-terleukin-6: a randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2016;80:53-61.
20. Buric I, Farias M, Jong J et al. What is the molecular signature of mind-body interventions? Front Immunol 2017;8:670.
21. Chaturvedi RK, Beal MF. Mitochondria targeted therapeutic ap-proaches in Parkinson‘s and Huntington‘s diseases. Mol Cell Neurosci 2013;55:101-14.
22. Manji H, Kato T, Di Prospero NA et al. Impaired mitochondrial function in psychiatric disorders. Nat Rev Neurosci 2012;13:293-307.
23. Blackburn E, Epel E. The telomere effect: a revolutionary approach to living younger, healthier, longer. Grand Central Publishing, 2017.
24. Maeda T, Guan JZ, Koyanagi M et al. Aging-associated alteration of tel-omere length and subtelomeric status in female patients with Parkin-son’s disease. J Neurogenet 2012;26:245-51.
25. Kuyken W, Warren FC, Taylor RS et al. Efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in prevention of depressive relapse. JAMA Psychia-try 2016;73:565-574.
26. Rouleau CR, Garland SN, Carlson LE. The impact of mindfulness-based interventions on symptom burden, positive psychological outcomes, and biomarkers in cancer patients. Cancer Manag Res 2015;7:121-31.
27. Wiles L, Cafarella P, Williams MT. Exercise training combined with psy-chological interventions for people with chronic obstructive pulmo-nary disease. Respirology 2015;20:46-55.
28. Farver-Vestergaard I, O’Toole MS, O’Connor M et al. Mindfulness-based cognitive therapy in COPD: a cluster randomised controlled trial. Eur Respir J 2018;51:1702082.
29. Pogosova N, Saner H, Pedersen SS et al. Psychosocial aspects in car-diac rehabilitation: from theory to practice. A Eur J Prev Cardiol
2015;22:1290-306.
30. Younge JO, Gotink RA, Baena CP et al. Mind-body practices for patients with cardiac disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2015;22:1385-98.

0 kommentarer